Äldre man lämnades ensam på toalettstol i timmar

Av Rickard Gustafsson

En brukare på ett särskilt äldreboende i Laholms kommun blev lämnad ensam sittande på en toalett, i över tre timmar. Mannen var så frusen att han skakade när nattpersonal till slut upptäckte honom. Kommunen har nu anmält sig själva till IVO.
– Det här är en jätteallvarlig händelse, säger äldreomsorgschefen Kristina Isaksson.

Det var under ett kvällspass i februari som två anställda skulle hjälpa en man i samband med sänggående. Insatsen avbröts vid cirka 19.30-tiden när personalen behövde hjälpa en annan brukare som råkat ut för en olycka.

Problemet var att insatsen aldrig återupptogs. Mannen blev kvar på toaletten, sittande på en hygienstol, utan möjlighet att tillkalla hjälp.

Först runt 23-tiden, när nattpersonal kom för tillsyn, upptäcktes situationen. Mannen satt då fortfarande kvar, lättklädd och skakande av kyla, men hjälptes omedelbart till sängen och fick extra filtar och strumpor för att höja kroppstemperaturen.

Sjuksköterska tillkallades och mannen gavs extra tillsyn under natten.

Händelsen har utretts av kommunen och anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Sarah. Den bedöms som ett allvarligt missförhållande.

– Flera saker har gått fel i den här situationen. De två som hjälpt mannen har båda tappat bort att gå tillbaka och säkerställa insatsen. Sen har man dessutom glömt att rapportera det till nästa arbetslag. Det är vansinnigt olyckligt, så tråkigt, säger Kristina Isaksson.

Isaksson tonar inte ned händelsen, men konstaterar att bristerna är ett utslag av den mänskliga faktorn. Inblandad personal har tagit det inträffade hårt.

– De känner enorma skuldkänslor och tänker mycket på hur de kunde glömma den här insatsen.

Laholms kommun har Lex Sarah-anmält händelsen till IVO. Foto: Bildbyrån

Av utredningen framgår dock att rutiner inte följdes, att överlämningen mellan arbetspass brast och att ingen säkerställde att insatsen faktiskt slutfördes. Dokumentation upprättades först senare under natten, men även den är bristfällig då det saknas uppgifter om hur brukaren mådde efter händelsen.

Det är klarlagt att det medförde ett påtagligt obehag och fysiskt lidande för mannen. Om inte nattpersonalen upptäckt situationen hade konsekvenserna kunnat bli än värre och inneburit en allvarlig risk för både fysisk och psykisk ohälsa.

Kommunen har vidtagit och planerar flera åtgärder, bland annat skärpta rutiner, tydligare uppföljning och kontroller innan arbetspass avslutas.

Dessutom ska en riskanalys genomföras av situationer där brukare är beroende av personalens närvaro samt genomgång av bemanning, arbetsfördelning och prioritering av arbetsuppgifter.

– Samtidigt vet jag faktiskt inte hur vi helt och hållet kan komma bort ifrån den mänskliga faktorn. Vi kan skapa en rutin som säger att personalen inte får lov att glömma saker, men det är ju barockt, säger Kristina Isaksson.

– Jag kan inte ta gift på att det aldrig händer igen, för vi är inga robotar. Ska jag vara fullständigt krass tror jag aldrig att vi helt kan eliminera den risken.

Hade en högre bemanning kunnat ha gjort att man inte hamnat i den här aktuella situationen?

– Svårt att svara på. I det här fallet hände det en akut händelse med en annan brukare och kanske hade det behövts ytterligare en personal. Men jag har också varit med om situationer där mer personal skapar risker, att ännu mer faller mellan stolar och fler fel begås, för att man tror att någon annan har utfört insatsen, säger Kristina Isaksson.